Bei gesetzlich versicherten PatientInnen ist die Lage eindeutig: es besteht ein Leistungsanspruch auf die SAPV gemäß §37b SGB V (Krankenversicherung). Daraus folgt eine vorläufige Kostenzusage, wenn ein Vertragsarzt oder Krankenhausarzt eine SAPV-Verordnung ausstellt, der Patient oder ersatzweise ein Vertretungsberechtigter diese unterschreibt und der SAPV-Arzt die Notwendigkeit bestätigt. Hierfür wird das Muster 63 der Kassenärztlichen Vereinigung verwendet. Im Rahmen des Prüfverfahrens kann die gesetzliche Krankenkasse eine Verordnung prüfen und auch ablehnen: dann endet die SAPV mit dem Tag der Ablehnung, wird aber bis dahin nach vertraglich vereinbarten Regeln vergütet (sog. Ablehnungspauschale).
Privat versicherte Patienten haben weder einen Leistungsanspruch auf SAPV bei ihrer privaten Krankenversicherung noch eine solche vorläufige Kostenzusage. Die SAPV ist auch weiterhin nicht Bestandteil der vom PKV-Verband verfassten Musterbedingungen.
Darüber hinaus ist von Bedeutung, was genau ein privat Versicherter mit seiner Krankenkasse vertraglich vereinbart hat. Je nach privater Krankenkasse unterscheidet sich hier das Vorgehen.
Wir empfehlen, im Vorfeld die Zustimmung der privaten Krankenkasse einzuholen, damit es hinterher keine böse Überraschung gibt und die Kosten der SAPV selbst getragen werden müssen.
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