Beratung und Beurteilung der Freiverantwortlichkeit

Drei Grundsätze der Beratung

Information bezeichnet die vermittelten Inhalte, Beratung die Gestaltung des ergebnisoffenen Kommunikationsprozesses. Die Übergänge sind fließend.

• Nicht proaktiv anbieten (Empfehlung 9, Konsens 100 %): Suizidassistenz soll nicht von sich aus als Handlungsoption vorgeschlagen werden. Sie lässt sich nicht aus den Zielen und Aufgaben von Medizin und Pflege ableiten, und eine unaufgeforderte Thematisierung kann als Druck erlebt werden. Zuerst werden die Hintergründe erkundet, dann wird informiert.
• Informiert entscheiden lassen (Empfehlung 10): Ziel ist eine informierte und selbstbestimmte Entscheidung. Eine gesetzliche Beratungspflicht besteht derzeit nicht. Das Bundesverfassungsgericht setzt für die Freiverantwortlichkeit jedoch eine umfassende Beratung und Aufklärung über Alternativen voraus (Rn. 246).
• Persönlich, verständlich, vorbereitet (Empfehlungen 17 bis 19): möglichst im persönlichen Gespräch, in verständlicher Form (einfache Sprache, schriftliche Materialien, Visualisierung), individuell vorbereitet mit Identitätsprüfung, Bedarfsklärung und Planung des Rahmens. Der Ablauf ist iterativ.

Niemand kann zu einem Beratungsgespräch gezwungen werden. Für die Beurteilung muss sich die Person jedoch auf ein Gespräch einlassen, in dem nachvollziehbar wird, dass sie ausreichend informiert ist.

Fünf Inhalte gehören in jedes Beratungsgespräch

Empfehlung 11 (Konsens 100 %) legt fest, was grundsätzlich und an die individuelle Situation angepasst zu thematisieren ist:

1. Hintergründe: häufige Ambivalenz; Einfluss von Symptomen, sozialen Aspekten, Spiritualität und kritischen Lebensereignissen.
2. Handlungsalternativen: auch der freiwillige Verzicht auf Essen und Trinken (FVET), der bis zu einem gewissen Zeitpunkt reversibel ist, und für Personen mit lebenserhaltenden Maßnahmen wie Dialyse deren rechtlich mögliche Begrenzung.
3. Rechtliche Voraussetzungen: die vier Kriterien der Freiverantwortlichkeit und der Hinweis, dass kein Anspruch auf Suizidassistenz besteht.
4. Risiken: verzögerter oder ausbleibender Todeseintritt, gegebenenfalls mit gesundheitlicher Schädigung, sowie Erbrechen und Aspiration.
5. Auswirkungen auf Zugehörige: Belastung, Schuldgefühle und Isolation, in einzelnen Untersuchungen auch positive Wahrnehmungen. Hinzu kommt der Hinweis, dass eine Risikolebensversicherung in der Regel nur zahlt, wenn sie mindestens drei Jahre vor dem assistierten Suizid abgeschlossen wurde (§ 161 VVG).

Bedarfe, die sich aus den Hintergründen ergeben, sind zu erheben und multiprofessionell zu beraten (Empfehlung 12).

Beratung nach Konstellation

Unter den Anfragenden sind häufig Personen mit besonderem Informations- und Beratungsbedarf (Statement 13, Konsens 95 %). Die Leitlinie nennt je Konstellation, was besonders zu thematisieren ist.

• Lebensbegrenzende Erkrankung: Verlauf, Sterbeprozess, Therapieziele und deren Änderung, supportive und palliative Behandlung, Hospiz- und Palliativangebote.
• Hohe Symptomlast: Symptomlinderung (z. B. multimodale Schmerztherapie), Palliativversorgung, gezielte Sedierung bei nicht anders behandelbaren Symptomen, Hilfsmittel.
• Psychische Erkrankung: Fachperson für Psychiatrie oder Psychotherapie hinzuziehen; Behandlungsoptionen; mögliche, nicht zwangsläufige Einschränkung der Urteilsfähigkeit.
• Vulnerable Situation: Einsamkeit, Geldsorgen, Verlust: psychosoziale, spirituelle und seelsorgerische Angebote; gegebenenfalls eine anhaltende Trauerstörung prüfen.
• Chronische Erkrankung, Hochaltrigkeit: Therapie, Rehabilitation, Teilhabe, Selbsthilfe, Wohnformen, finanzielle Beratung, Entlastung der Zugehörigen; das Gefühl, zur Last zu fallen, spielt eine Rolle.

Beurteilung: Was bei jedem der vier Kriterien zu prüfen ist

• Einsichts- und Urteilsfähigkeit (Statement 28, Empfehlung 29): Strukturierter Prozess auf Grundlage einer fachgerechten Untersuchung mit psychischem Befund und ausführlicher Anamnese. Geprüft werden: Informationen verstehen, die Lebenssituation realistisch einschätzen, nach eigenen Werten abwägen, eine Entscheidung treffen und mitteilen. Instrumente (z. B. MacCAT-T, U-Doc) unterstützen nur und sind für Suizidassistenz nicht validiert.
• Kenntnis der Informationen (Empfehlung 30, Konsens 96 %): Alle entscheidungsrelevanten Informationen liegen vor und wurden verstanden, individuell auf die Gründe der Person zugeschnitten. Stichwortartig dokumentieren.
• Keine unzulässige Einflussnahme (Empfehlung 31): Einfluss ist normal; entscheidend ist, ob er so stark ist, dass nicht mehr von einer freiwilligen Entscheidung gesprochen werden kann. Hilfreich: Würde sich die Person ohne den Einfluss mit hoher Wahrscheinlichkeit anders entscheiden? Gibt es erkennbare gegenläufige Präferenzen? Einfluss kann für wie gegen die Assistenz wirken und von Mitarbeitenden, Zugehörigen oder Organisationen ausgehen.
• Dauerhaftigkeit und innere Festigkeit (Empfehlung 32, Konsens 86 %): Hintergründe und Motive wiederholt erkunden, Alternativen kritisch ansprechen. Ambivalenz weist auf fehlende innere Festigkeit hin. Validierte Instrumente gibt es nicht.

Das Verfahren: zweimal, durch zwei Fachpersonen, mindestens vier Wochen

• Reihenfolge: Die Beurteilung setzt eine vorherige qualifizierte Information und Beratung voraus (Empfehlung 22).
• Häufigkeit und Abstand: mindestens zwei Beurteilungen im Abstand von mindestens vier Wochen (Empfehlung 23, Konsens 96 %). In begründeten Einzelfällen sind kürzere oder längere Abstände angemessen, etwa bei sehr belastenden Symptomen oder kurzer Lebenserwartung.
• Wer beurteilt: mindestens eine entsprechend qualifizierte Fachärztin oder ein entsprechend qualifizierter Facharzt und eine weitere unabhängige Person, die Fachärztin oder Facharzt im Bereich psychische Gesundheit oder psychologische Psychotherapeutin bzw. -therapeut ist (Empfehlung 24, Konsens 100 %).
• Unabhängigkeit: Mindestens eine der Personen beurteilt ausschließlich die Freiverantwortlichkeit und ist an keinem weiteren Prozessschritt beteiligt (Empfehlung 25, Konsens nur 79 %).
• Vorgehen und Dokumentation: strukturiert, alle vier Kriterien einzeln, unabhängig voneinander und frei von Interessenkonflikten; Ergebnis schriftlich dokumentiert.
• Psychische Erkrankung: Sie schließt die Freiverantwortlichkeit nicht notwendigerweise aus; umgekehrt kann die Freiverantwortlichkeit auch ohne psychische Erkrankung eingeschränkt sein (Statement 26).
• Wird Freiverantwortlichkeit nicht bestätigt: Es werden bedarfsgerechte Unterstützungsangebote gemacht und gegebenenfalls eine Behandlung eingeleitet (Empfehlung 27).

Wo die Fachgesellschaften uneins sind

Die Leitlinie dokumentiert Sondervoten offen (Kapitel 13.2). Am stärksten umstritten sind die Frist und die Unabhängigkeit der Beurteilenden.

• Frist zwischen den Beurteilungen (Empfehlungen 23 und 32): Mehrheitlich mindestens vier Wochen, begründet kürzer oder länger (Konsens 96 % bzw. 86 %). Sondervotum von DASP, DGGG und NaSPro: regelhaft mindestens sechs Monate. Die DGRM fordert in der Regel eine Wartefrist von sechs Monaten, mit Ausnahmen etwa für palliative Patientinnen und Patienten mit einer Lebenserwartung unter sechs Monaten. Sie verweist auf eine Münchner Analyse, nach der im Mittel nur knapp 46 Tage zwischen dem Begutachtungsgespräch und dem assistierten Suizid lagen.
• Unabhängigkeit der Beurteilenden (Empfehlung 25): Mehrheitlich muss mindestens eine Person nur für die Beurteilung zuständig sein (Konsens 79 %). Sondervotum von DASP, DGGG und NaSPro: beide Beurteilenden unabhängig von Organisation und Durchführung der Assistenz. Die Mehrheit hielt das für zu personalintensiv.
• Zusammensetzung (Empfehlung 24): Mehrheitlich Fachärztin oder Facharzt plus Fachperson für psychische Gesundheit. Sondervotum der DEGAM: zwei unabhängige Fachpersonen, Psychiatrie bei Anhaltspunkten.
• Kompetenz für das vertiefte Gespräch (Empfehlung 1): Mehrheitlich „soll nur“ mit Kompetenz und Erfahrung (Konsens 96 %). Sondervotum der DEGAM: „sollte“, ohne einschränkendes „nur“.

Einordnung und Quelle

Die Leitlinie ist eine konsensbasierte S2k-Leitlinie und ein Fachstandard, keine Rechtsnorm. Ein Gesetz zur Suizidhilfe ist laut Leitlinie weiter in Beratung. Die Darstellung ist verdichtet; sie ersetzt weder den Volltext noch eine Rechtsberatung im Einzelfall.