Das vertiefte Gespräch bei Todeswünschen

Todeswünsche haben ein Spektrum

Die Leitlinie legt einen weiten Begriff zugrunde. Ein Todeswunsch kann von der Akzeptanz des eigenen Todes (Lebenssattheit) über das Hoffen auf einen baldigen Sterbeprozess, mit oder ohne Wunsch nach Beschleunigung, bis zur Suizidalität mit zunehmendem Handlungsdruck reichen.

• Feststellung und Handlung trennen: Dass Suizidalität besteht, ist zu unterscheiden von ihren Hintergründen und den daraus abgeleiteten Handlungen. Regelhaft ist zu prüfen, ob Schutzmaßnahmen nötig sind, weil behandelbare Ursachen möglich sind.
• Gedanken sind keine Pläne: Suizidgedanken kommen auch ohne Suizidpläne vor. Pläne umfassen Vorbereitungen wie Methode, Ort, Datum oder die Beschaffung von Mitteln.

Haltung: wertschätzend, interessiert, ergebnisoffen, nicht wertend

Diese Haltung ist in Empfehlung 3 verankert (Konsens 100 %). Die Leitlinie benennt, was im Gespräch umzusetzen und was zu vermeiden ist.

Umsetzen

• Eigene Werte und Normen bewusst beiseitelassen
• Die Sichtweise annehmen, dass es aus Sicht des Gegenübers „gute Gründe“ gibt
• Zugewandt sein, auch nonverbal, und die Aufmerksamkeit aktiv richten
• Eigene Impulse zur schnellen Lösung wahrnehmen und zurückstellen
• Widersprüche aushalten und therapeutische Demut zeigen

Vermeiden

• Die Lebensrealität des Gegenübers am eigenen Maßstab messen
• Das Gegenüber von der eigenen Sichtweise überzeugen wollen
• Das Gespräch mechanisch oder distanziert abarbeiten
• Vorschnell deuten, bewerten oder einordnen
• Ein Ergebnis erzwingen, etwa die Abkehr vom Todeswunsch

Bewertungsimpulse und der Wunsch nach schneller Lösung lassen sich nicht einfach unterdrücken. Die Leitlinie empfiehlt, sie durch Selbstreflexion, Intervision, Fallbesprechung und Supervision zu begleiten.

Wer das Gespräch führt: drei Kompetenzstufen

• Ansprechbar sein (Empfehlung 14): Alle, die angesprochen werden können, brauchen grundlegende Fähigkeiten im Umgang mit Todeswünschen sowie Kenntnisse zu rechtlichen Aspekten, zur Entstehung von Todeswünschen und zum Umgang mit Suizidalität. Bei Bedarf verweisen sie an kompetente Personen weiter.
• Vertieftes Gespräch (Empfehlungen 1 und 2): nur mit entsprechender Kompetenz und Erfahrung (Konsens 96 %). Fehlt sie oder ist ein Gespräch nicht möglich, werden andere kompetente Gesprächspartner empfohlen (100 %).
• Information und Beratung (Empfehlungen 15 und 16): zusätzlich spezifische Kenntnisse, Fertigkeiten und Haltungen, regelmäßige Fortbildung sowie fallbezogene Besprechung, etwa Teamfallbesprechung, Supervision oder Balintarbeit.

Die Gesprächskompetenz umfasst eine affektive Ebene (Gefühle validieren), eine kognitive Ebene (Gedanken und Informationsbedarf klären), eine behaviorale Ebene (Unterstützung aufzeigen) und die Selbstreflexion. Zu Empfehlung 1 liegt ein Sondervotum der DEGAM vor: Sie wünscht „sollte“ statt „soll nur“, weil offenbleibe, wer die Anforderung erfüllt.

Vier Dimensionen gehören ins Gespräch

Das vertiefte Gespräch soll die physische, psychische, soziale und spirituell-existenzielle Dimension umfassen (Empfehlung 4, Konsens 100 %). Die Struktur ist aus der multidimensionalen Palliativversorgung vertraut.

• Physisch: Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Schwäche, Erschöpfung, Verlust körperlicher und kognitiver Fähigkeiten. Weitervermittlung: medizinische und pflegerische Expertise.
• Psychisch: Demoralisation, Depressivität, Hoffnungslosigkeit, Angst, Grübeln, Gedankeneinengung. Weitervermittlung: psychiatrische und psychotherapeutische Expertise.
• Sozial: Einsamkeit, Isolation, das Gefühl, anderen zur Last zu fallen, finanzielle Sorgen, Beziehungsqualität. Weitervermittlung: Soziale Arbeit, Psychologie, rechtliche Expertise.
• Spirituell-existenziell: Verlust von Würde, Sinn, Autonomie und Kontrolle, Hadern mit dem Schicksal. Weitervermittlung: Psychologie, Seelsorge, Spiritual Care.

Bei Hinweisen auf eine psychische Erkrankung, eine Krise, akute Suizidalität oder eine eingeschränkte Freiverantwortlichkeit ist spezifische Expertise hinzuzuziehen.

Ziel und Rahmen: verstehen, ohne zu drängen

Ziel (Empfehlung 5, Konsens 96 %)

Kontext, Hintergründe, Beweggründe und subjektive Bedeutung der Anfrage sollen im Einzelnen verstanden werden. Es geht ausdrücklich nicht darum, eine bestimmte Lösung oder Entscheidung herbeizuführen. Zu erkunden sind Vorgeschichte und Biografie, bisherige Bewältigungsstrategien und Ressourcen, Erfahrungen mit dem Gesundheitssystem, die soziale Situation und die Frage, welche Probleme mit einer Suizidassistenz gelöst werden sollen.

Todeswünsche und Anfragen können auch eine Form der Vergewisserung sein. Der Gedanke, das Leiden beenden zu können, kann entlasten und muss keine Handlung nach sich ziehen. Offenes Sprechen kann dazu führen, dass der Wunsch wieder in den Hintergrund tritt.

Rahmen (Empfehlung 6, Konsens 100 %)

• ruhige, störungsfreie und vertrauensvolle Atmosphäre ohne Entscheidungsdruck
• ausreichend Zeit; bei Bedarf mehrere Gespräche und Folgetermine
• Taucht die Frage in einer ungünstigen Situation auf, etwa bei einer Pflegemaßnahme, wird sie aufgegriffen und ein passender Gesprächstermin vereinbart.
• wichtige Bezugspersonen auf Wunsch einbeziehen

Gesprächsleitfaden in neun Schritten

Die Leitlinie bietet in Kapitel 4.1.5 (Tabelle 9) einen möglichen Leitfaden an. Er ist nicht linear gedacht; die Schritte können sich wiederholen.

1. Gesprächsrahmen: Raum, Zeit und Störungsfreiheit klären.
2. Transparenz: offen darüber sprechen, was möglich ist und was nicht.
3. Auftragsklärung: gemeinsam klären, worüber gesprochen werden soll und ob Moment und Gesprächspartner passend sind.
4. Einstieg: die Anfrage wiederholen oder mit einer offenen Frage konkretisieren.
5. Fragen und zuhören: offene Fragen, aktives Zuhören; auf der Metaebene Warten, Wiederholen, Spiegeln und Zusammenfassen (WWSZ).
6. Zusammenfassen: Gehörtes bündeln, den Auftrag erneut klären, Grenzen offen benennen.
7. Nächste Schritte: Folgegespräch oder Weitervermittlung vereinbaren.
8. Abschluss: Verbindlichkeit zeigen und das Gespräch gemeinsam reflektieren.
9. Selbstreflexion: War ich der richtige Gesprächspartner? Ist es mir gelungen, ergebnisoffen zu bleiben und keinen Lösungsdruck aufzubauen?

Das aktive Ansprechen von Todeswünschen und Suizidalität entlastet eher und führt nicht zur Entstehung von Suizidgedanken.

Hilfreiche Fragen

Die Leitlinie enthält in Tabelle 10 einen umfangreichen Fragenkatalog. Die folgende Auswahl ist sinngemäß in eigenen Worten wiedergegeben und ersetzt den Originaltext nicht.

• Was würde Ihnen in diesem Gespräch helfen? Was sollte ich besser lassen?
• Was belastet Sie im Moment am meisten? Seit wann beschäftigt Sie dieser Gedanke?
• Welches Problem soll durch Ihren Wunsch gelöst werden? Was wissen Sie über Ihre Möglichkeiten?
• Was hat Ihnen bisher geholfen? Wann tritt der Wunsch in den Hintergrund?
• Woran merken Sie, dass Ihre Würde intakt ist? Was gibt Ihnen derzeit Halt?
• Mit wem haben Sie darüber gesprochen? Was würde das Gespräch mit diesen Personen erleichtern?

Existenzielles Leiden und Ambivalenz ernst nehmen

Existenzielles Leiden (Empfehlung 7, Konsens 100 %)

• Es zeigt sich als Verlust von Würde, Sinn, Autonomie, Kontrolle, Verbundenheit oder Zukunft sowie als Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit.
• Es ist eher eine Facette des Belastungserlebens als ein primär psychiatrisch zu behandelnder Zustand und betrifft nicht nur schwere körperliche Erkrankungen.
• Validierte deutschsprachige Instrumente fehlen. Als Orientierung für Fragen nennt die Leitlinie die Demoralisationsskala, die ESAS, den Würdefragebogen und die PeSAS.
• Todes- und Lebenswunsch können gleichzeitig bestehen (Double Awareness).

Unterstützen (Empfehlung 8, Konsens 100 %)

• den Informationsstand erfragen und Angebote machen, auch wenn jemand zunächst nicht offen erscheint
• die Begleitung zusichern, unabhängig von der späteren Entscheidung
• ausdrücklich sagen, dass Haltung und Entscheidung sich verändern dürfen
• Zugehörige in den Gesprächsprozess einladen

Einordnung und Quelle

Die Leitlinie ist eine konsensbasierte S2k-Leitlinie und stellt einen Fachstandard dar, keine Rechtsnorm. Sie gilt für volljährige Personen in allen Versorgungsbereichen. Minderjährige und der freiwillige Verzicht auf Essen und Trinken (FVET) werden nicht behandelt. Die Darstellung ist verdichtet; maßgeblich ist der Volltext.